心肌梗血

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病例分享急性下壁右室心肌梗死诊疗一例 [复制链接]

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牛颖医师

病例简介

现病史

患者,女,74岁,因“突发胸闷痛2小时”于年12月2日14:34入院。2小时前突感胸闷、胸痛,呈压榨样痛,位于胸骨后心前区,范围约巴掌大小,伴气短,心慌,严重时出汗,恶心呕吐2次,呕吐物为胃内容物,非喷射样,无放射痛,休息后症状未减轻,被家人送至我院。于12点6分至急诊,血压/70mmHg,血常规示WBC10.02×/L↑,N79.9%↑。电解质、肾功能、凝血系列正常。心肌三联示MYO97.2ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。心电图示窦性心律,ST-TII、III、aVE、V3-5R弓背样抬高,I、aVL下移0.05mV。心脏彩超示:左心增大,左室舒张功能减低,主动脉瓣少量反流,二尖瓣少量反流。告知病情危重,评估后无溶栓禁忌证,立即给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg、瑞舒伐他汀20mg口服,依诺肝素静脉、皮下注射,并给予瑞替普酶溶栓治疗,溶栓过程中出现血压降至70/40mmg↓,房性早搏、室性早搏、房速,给予丹红、复方氯化钠注射液静滴治疗,家属拒绝转院,要求就地治疗,随后以“冠心病急性下壁、右室心肌梗死“收住我科。发病以来,无发热及咳嗽、咳痰,无黑矇、晕厥及抽搐,无咯血、呕血及黑便,食纳下降,二便无异常。

既往史

高血压病5年,自服硝苯地平缓释片。患糖尿病5年,未服用降糖药。

个人史

无特殊不良嗜好。

体格检查

体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压/90mg,神志清楚,精神差,口唇发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm,搏动范围2.0cm,无抬举性搏动,心前区无震颤,无心包摩擦感,心浊音界向左下扩大,心率80次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无反跳痛,双下肢不肿。

辅助检查

年12月2日本院血常规示:WBC10.02×/L↑,N79.9%。电解质、肾功能、凝血系列正常。心肌三联示MYO97.2ng/ml↑。复查:CK-MB6.95ng/ml↑,cTn10.16ng/ml↑,MYO.4ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。心电图示窦性心律,ST-TII、III、aVF、V3-5R弓背样抬高,I、aVL下移0.05mV。心脏彩超示:左心增大,左室舒张功能减低,主动脉瓣少量反流,二尖瓣少量反流。

初步诊断考虑

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死心功能II级(Killip分级)

(2)高血压病3级(极高危)

(3)2型糖尿病

诊疗经过

入院治疗

入科后10分钟完成十八导联心电图,窦性心律,II、III、aVF、V3-5R导联ST段回落至基线水平,I、aVL导联ST段下移0.05mV。复查CK-MB6.95ng/ml↑,cTn0.16ng/ml↑,MYO12.4ng/ml↑。D-二聚体1.21mg/L↑。行TIMI评分6分,属于高危组;CRUSADE出血评分32分,属于中危组。

治疗过程

给予双抗、稳定斑块、稳定血糖,抑制心室重构、改善冠脉供血、营养心肌、抑酸等治疗。12月4日16点10分在导管室行冠状动脉造影术,造影示:冠脉起源正常,右冠优势型;左主干(LM)大致正常,左回旋支(LCX)大致正常,血流TIMI3级。左前降支(LAD)近段80%狭窄,中段99%狭窄,远段血流TIMI2级,可见LAD向RCA远段发出侧支循环。RCA中段95%狭窄并钙化,远段血流TIMI3级。术中告知病情,本次罪犯血管为右冠,溶栓后现血栓高负荷,待病情稳定后1周择期干预靶血管。患者术后心电图(17点8分)示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段再次抬高。考虑下壁右室再发梗死可能性大,给予含服“麝香保心丸”,静滴5%葡萄糖ml+参麦注射液60ml升压,0.9%氯化钠ml扩容。急查随机血糖、电解质正常,心肌三项:CK-MB5.09ng/ml↑、cTnI15.43ng/ml↑、MYO87.0ng/ml↑。凝血系列回报:纤维蛋白含量mg/d↓。血常规:血红蛋白g/L↓,红细胞3.43×/L↓、中性粒细胞6.65×/L↑、中性粒细胞83.1%↑。复查冠脉造影:冠脉病变同前。考虑心脏破裂可能,急查床旁心动超声,超声提示:室间隔穿孔,心包积液。考虑室间隔穿孔为急性心梗致心脏破裂,患者死亡。

诊疗体会/临床思辨

思考问题:

1.我们优先选择的策略是就地溶栓,溶栓后评估临床再通,需进一步通过造影证实是否再通。但患者拒绝转院,我们择期安排造影,造影后血栓负荷重,是回病房继续抗凝等待,还是干预罪犯血管植入支架?

2.术前评估安排造影检查,如果术后进行再评估,安排常规6小时内复查血常规、心电图、心脏彩超,是否能及时发现心肌梗死后并发症?

3.医院如何处理室间隔穿孔、心脏破裂的严重心肌梗死后并发症?

室间隔穿孔是急性心肌梗死极为少见的并发症,易合并心衰、心源性休克,一旦发生,病情危重,死亡率极高,预后极差。介入治疗是挽救心肌梗死后室间隔穿孔的一种有效救治方法,与外科手术相比安全有效,但需要把握时机,严格掌握适应证。在药物治疗和机械辅助治疗下病情相对稳定时,观察2-3周后可行经皮导管介入治疗。在介入封堵术后进行PCI治疗,可以避免溶血等并发症发生。

文章作者:医院牛颖

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