68岁,男性,以持续性胸痛8小时入院。一年前经常出现劳力性呼吸困难,有高血压、心房颤动和脑梗死病史。入院心电图如图1所示。高敏心肌肌钙蛋白I为0.ng/mL(正常范围为0.–0.ng/mL)。入院后立即被转移到导管室进行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗。根据心电图,有什么异常发现,罪犯血管是?
01
心电图
图1急诊入院时12导联心电图
02
心电图分析
(1)入院时的12导联心电图显示心房颤动;
(2)II、III、aVF和I导联有ST段抬高,aVL和V1至V6有ST段压低,提示急性后壁心肌梗死;
(3)导联II的ST段抬高程度大于导联III,提示左回旋冠状动脉闭塞;
(4)但是,I导联ST段抬高(导联I和aVL的QS波)提示侧壁梗死,然而,胸前导联看起来更像后壁而不是侧壁梗死;
(5)肢体和心前区表现不一致提示在做心电图时,心电图电极可能接反。
(6)当入院后记录的肢体导联为接正后,III导联ST段抬高程度大于II导联,如图2所示。
(7)18导联心电图证实后壁(V7–V9)和右心室(V4R和V5R)梗死,心电图表现与右冠状动脉(RCA)近端闭塞一致。
图2正确肢体电极的18导联心电图
这些变化也证实了入院时心电图上的右臂-左臂导联接反。之后进行冠状动脉造影(图3),显示左前降支(近中部分)60%狭窄(图3A)和RCA近端%闭塞(图3B),成功放入支架(图3C),左回旋支正常。术后,患者接受二级预防治疗。
图3冠脉造影
03
讨论
正常窦性心律肢体导联平面投影的波形如图4A所示。在右臂-左臂导联倒置的患者中,心电图变化如下(图4B):
(1)导联I中的P-QRS-T波倒置,即I导联翻转;
(2)aVR导联似于正常的aVL;
(3)II导联类似于正常的III导联。
正常窦性心律时,这些心电图特征是典型的,易于诊断。但当合并心律失常和去极化或复极异常时,左右臂导联接反后的心电图表现不典型,容易造成误诊。在本例中,由于患者合并有心房颤动,使得II导联中P波缺失和ST段抬高大于导联III,导致对罪犯动脉的错误判断。
当RCA闭塞时,导联III的ST段抬高程度大于导联II。
当左回旋支闭塞时,导联II的ST段抬高程度可能大于导联III。
右心室导联的ST段抬高有助于我们识别RCA闭塞。此时,我们应该怀疑电极接错的可能,这有助于阐明相互矛盾的心电图表现。
在急性下壁心肌梗死患者中,最重要的是识别罪犯动脉和梗死面积,这在治疗中至关重要。对于由于近端RCA闭塞导致的急性下壁合并右室梗死,应避免使用包括硝酸甘油在内的血管扩张剂。为了避免低血压和心源性休克的出现,应进行静脉输液。
图4肢体导联轴方向和心电图模式形成示意图
END
参考文献:ChangQ,XuZ,LiuR.AcuteInferiorWallMyocardialInfarction:WhatIstheCulpritArtery?.Circulation.;(23):-.
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